A SIDA marcou profundamente a percepção da homossexualidade nos anos 80 e 90, e ainda hoje é mais prevalente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), disseminada sobretudo devido a comportamentos sexuais de risco [1]. No entanto, não é a única consequência do sexo desprotegido na população HSH. A sífilis, por exemplo, também é mais prevalente nesse grupo de pessoas e a sua incidência tem aumentado ao longo dos últimos anos [2], também devido ao sexo desprotegido [3].
A PrEP (profilaxia pré-exposição) é um medicamento muito eficaz, tal como refere o Dr. Bruno Maia [4], na prevenção da transmissão de VIH quando tomado por alguém VIH negativo. Na verdade, a sua eficácia chega aos 92% no caso de contágio por relações sexuais quanto tomado consistentemente [5]. Isso coloca-a acima do preservativo, que tem uma eficácia estimada num mínimo de 80% a 85% [6] [7], por isso não tenhamos ilusões: a PrEP é um grande passo contra o VIH e é neste momento o método mais eficaz de prevenir o contágio (apesar de ser obviamente ainda mais eficaz quando usada em simultâneo com o preservativo).
O que me preocupa não é o quão eficaz é a PrEP; isso é um facto. São antes as consequências dessa realidade. O Dr. Bruno Maia fala na PrEP como uma “revolução na vida sexual” e como lhe permite “viver a plenitude das [suas] relações com todo o prazer e felicidade”. Mesmo dizendo a certa altura que “nada [o] impede de a usar em conjunto com o preservativo”, todo o artigo do Dr. Bruno é uma ode ao sexo desprotegido e à liberdade que isso lhe traz. Ele fala dos desleixos que podem acontecer, dos medos e dos tabus que agora deixam de existir, tudo graças ao milagre que é a PrEP.
Pessoalmente, todo o artigo me soou a propaganda, quase publicidade; um apelo emocional ao uso de PrEP. Para um médico, é algo confuso que incentive o sexo desprotegido com PrEP só porque “as outras infecções têm cura!”. A verdade é que, mesmo com cura, podem ter consequências irreversíveis que aconteçam antes do tratamento [2]. Sexo com PrEP continua a ser sexo desprotegido, e não deve ser praticado levianamente.
Para além disso, todas as estatísticas da PrEP baseiam-se na sua toma consistente. Apesar de o Dr. Bruno dizer que, ao contrário do que acontece com o preservativo, não há “desleixos”, a verdade é que um pequeno desleixo na toma diminui drasticamente a eficácia da PrEP [5]. Esses “desleixos”, associados também à toma de PrEP por VIH positivos (caso o comecem a tomar antes de saberem que são positivos) podem na verdade levar a mutações do VIH que o tornam resistente à PrEP e outras drogas [8] [9]. Isto é um assunto muito sério, e é a função do Dr. Bruno, tal como a de todos os outros prestadores de cuidados de saúde do país, de informar a população. Afinal de contas, a responsabilidade de usar PrEP é superior ao preservativo; enquanto a profilaxia tem de ser usada regularmente sem lacunas, o preservativo é apenas necessário durante o acto sexual. Não é um mundo de despreocupação como o Dr. Bruno sugere, ou pelo menos não o deveria ser.
Se todos entrarmos no mundo de fantasia de que a PrEP é a salvação dos gays em forma de comprimido e justifica o sexo desprotegido com todos e quaisquer parceiros, então avizinha-se uma epidemia que poderá ter uma magnitude igual ou superior à dos anos 80, com a proliferação de ISTs entre HSH e mutações de VIH resistentes a drogas.
Nesse aspecto, a cultura popular confirma-se a mais sábia: “o seguro morreu de velho”. Sim, usem PrEP, e façam-no consistentemente: é a maneira mais segura de evitarem contrair VIH. Mas não a usem como desculpa para encontros sem protecção. Se os quiserem praticar, têm toda a liberdade para isso, seja com um companheiro de uma vida ou um parceiro fugaz. Simplesmente questionem-se, investiguem, informem-se e, acima de tudo, pensem por vocês próprios e responsabilizem-se pelos vossos actos. Não usem a PrEP como desculpa, porque não o é.
João Monteiro
Referências
[1] Centers for Disease Control and Prevention, “HIV Among Gay and Bisexual Men,” 16 Dezembro 2015. [Online]. Disponível em: http://www.cdc.gov/hiv/group/msm/index.html.
[2] Centers for Disease Control and Prevention, “Syphilis & MSM (Men Who Have Sex With Men),” CDC – Centers for Disease Control and Prevention, [Online]. Disponível em: http://www.cdc.gov/std/Syphilis/STDFact-MSM-Syphilis.htm. [Acedido a 16 Dezembro 2015].
[3] M. Hourihan, H. Wheeler, R. Houghton e B. Goh, “Lessons from the syphilis outbreak in homosexual men in east London,” Sexually transmitted infections, vol. 80, nº 6, pp. 509- 511, 2004.
[4] B. Maia, “Porque comecei a fazer PrEP,” dezanove, 14 Dezembro 2015. [Online]. Disponível em: http://dezanove.pt/porque-comecei-a-fazer-prep-875522. [Acedido a 16 Dezembro 2015].
[5] Centers for Disease Control, “PrEP,” CDC – Centers for Disease Control, 14 Dezembro 2015. [Online]. Disponível em: http://www.cdc.gov/hiv/basics/prep.html. [Acedido a 16 Dezembro 2015].
[6] World Health Organization, “Condoms for HIV prevention,” WHO – World Health Organization, [Online]. Disponível em: http://www.who.int/hiv/topics/condoms/en/. [Acedido a 16 Dezembro 2015].
[7] K. K. Holmes, R. Levine e M. Weaver, “Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections,” Bulletin of the World Health Organization, vol. 82, nº 6, pp. 454- 461, 2004.
[8] Global Campaign for Microbicides, “Understanding HIV Drug Resistance in the context of microbicides and pre-exposure prophylaxis (PrEP),” 2010. [Online]. Disponível em: http://www.global-campaign.org/clientfiles/FS-DrugResistance%5BE%5D.pdf. [Acedido a 16 Dezembro 2015].
[9] D. A. Lehman, J. M. Baeten, C. O. McCoy, J. F. Weis, D. Peterson, G. Mbara, D. Donnell, K. K. Thomas, C. W. Hendrix e M. A. Marzinke, “Risk of drug resistance among persons acquiring HIV within a randomized clinical trial of single-or dual-agent preexposure prophylaxis,” Journal of Infectious Diseases, 2015.
8 Comentários
Pedro
Completamente a favor de disponibilizarem o PrEP em Portugal, completamente contra ser suportado pelo SNS ou de alguma forma subsidiado pelo estado.
Neste momento o preço mensal do PrEP ronda os 850€/mês, o preço de um preservativo é cerca de 1,10€. Seria criminoso obrigar os contribuintes a suportar um custo tão exponencialmente maior só porque algumas cabeças ocas não gostam ou não sabem usar o preservativo.
Anónimo
Concordo. É preferível obrigar os contribuintes a pagar as aventuras da banca.
Bruno Maia
Caro colega,
Algumas (muitas) correcções ao que refere no seu artigo:
1. A PrEP não é eficaz em 92% dos casos. Isso são os resultados globais do estudo iPrexa. Quando foram analisados os níveis sanguíneos do Truvada nos participantes do estudo a eficácia era de 99% entre aqueles que atingiam níveis ditos “terapêuticos”, ou seja aqueles que tomavam todas as doses diárias;
Referência: Grant et al, Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men, N Engl J Med 2010;363:2587-99.
2. “Pequenos desleixos” na toma de PrEP não reduzem significativamente a sua eficácia. Isso é contrário aos resultados do estudo referido acima. Mesmo aqueles que só tomavam 4 comprimidos por semana (quase metade!) atingiram níveis de protecção de 96%. E aqueles que tomavam 2 (2 comprimidos a cada 7 dias) tinham uma protecção que rondava os 76%;
Referência: Donnell D, HIV protective efficacy and correlates of tenofovir blood concentrations in a clinical trial of PrEP for HIV prevention, Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Jul 1;66(3):340-8
3. Leia o editorial do artigo que você referencia em (9) e vai perceber que as resistências adquiridas ao Truvada em indivíduos a fazer PrEP é “rara”, como diz o próprio Dr. Grant;
4. Certamente passou-lhe ao lado o estudo mais importante sobre PrEP de 2015 conhecido como iperGay. Caso contrário não afirmaria que “todas as estatísticas de PrEP se baseiam na sua toma consistente”. Este estudo demonstrou que a toma “intermitente” de PrEP atinge níveis de proteção de 86%, precisamente naqueles que não a tomavam de forma consistente mas sim sempre que era necessário.
Referência: Molina et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection, N Engl J Med 2015;373:2237-46.
5. Entre os utilizadores de PrEP não houve aumento no número das restantes IST’s comparados com o grupo placebo, dizem-no todos os estudos;
Referência: todas as anteriores mais esta: McCormak et al, Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): eff ectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial, Published Online September 10, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00056-2
6. Entre os utilizadores de PrEP não houve diferenças significativas na taxa de uso do preservativo comparado com os respectivos grupos placebo;
Referência: todas as anteriores.
Para terminar:
– Como vê, não basta ler abstracts, tem que ler os estudos completos e acompanhar as respectivas citações para puder interpretar os resultados;
– Você não pode fazer referências de documentos on-line com a data em que consulta o documento, isso é cientificamente incorrecto e vai contra todas as regras de publicação estabelecidas (Dezembro de 2015????). Se não existe data em que o documento foi publicado pela 1ª vez, então não ponha data ou estará a enganar quem o lê;
– Recuso-me a ter este debate sob acusações pessoais de “propaganda” ou “publicidade”. Não é isso que as pessoas que nos leem querem ouvir, mas sim informação fidedigna e bem interpretada;
Registo a sua elevada preocupação e “responsabilidade” que demonstra com este assunto. Por isso deixo-lhe um apelo: junte-se voluntariamente à equipa médica do checkpointLx – estamos abertos há 4 anos, já observamos mais de 1000 homens que têm sexo com homens, tratamos centenas de IST’s, fizemos prevenção contínua em vários locais sociais, já fomos citados pela OMS e pelo ECDC como exemplo de “boas práticas”, temos múltiplas publicações em revistas científicas e… apesar de tudo, continuamos a ser muito poucos a fazê-lo voluntariamente, mal temos mãos a medir e sacrificamos o nosso tempo livre e vida pessoal. Ao longo deste tempo temos procurado médicos “preocupados” como o colega e temos levado várias “negas”. Fica assim feito o apelo e o convite para nos vir a ajudar a promover a saúde sexual (e a felicidade também) dos HSH do nosso país.
Bruno Maia (autor do “outro” artigo)
João Monteiro
Boa noite,
O meu objetivo com este texto era muito simplesmente dar uma perspetiva diferente a quem visita este site, uma vez que me pareceu que o seu artigo mostrava apenas um lado da moeda e o glorificava. Com o meu texto, os comentários ao seu texto e este seu comentário, espero que os leitores descubram nova informação e se sintam motivados a fazer a sua própria investigação, o que lhes permitirá tomar decisões informadas. Por esse motivo agradeço-lhe as suas referências.
Caso não tenha sido claro, eu não sou de todo contra o uso de PrEP. Apenas sou contra o seu uso em detrimento do preservativo, situação que, apesar de dizer que não se verifica nos utilizadores de PrEP, é na verdade aquilo que promove no seu texto e comentários ao mesmo. Foi isso que originou esta resposta.
Cumprimentos,
João Monteiro
Pedro
Portanto, a tua lógica é: “já que o dinheiro do estado é mal aplicado com o resgate de bancos, vamos também aplicá-lo mal noutras áreas”. E com esse tipo de mentalidade continuaremos alegremente na cauda da Europa…
Anónimo
Não. Continuamos na cauda da Europa quando muitos gays conseguem ser mais preconceituosos e conservadores (“gastar dinheiro a salvar vidas? nem pensar!”) que alguns heteros.
Pedro
Salvar vidas?
Não estamos nos anos 80. É possível hoje em dia a quem tem HIV ter uma vida perfeitamente normal. A questão aqui é simples: o preservativo tem o mesmo efeito que o PrEP por uma fracção infinitamente mais pequena do seu custo.
Preconceituoso e conservador? Não, já disse que sou a favor de o disponibilizarem em Portugal, só não acho justo que tenhamos todos nós contribuintes de andar a pagá-lo só porque há gente que acha que “ah e tal mas com preservativo não é tão bom”.
Ben Nevins
Tenho Bem a impressão que conheço em demasia o Tipo destes Médicos Preocupados . . .
. . . Como o Infecciologista que numa Urgência não conseguia distinguir Parasitas Intestinais . . . Não sabia ver as diferenças nem com Eles à frente . . . Ténia e Ascaris, para Ele eram todos Iguais . . .
Se Estiver a ler isto, Seu Malandreco, que bem sei que Está, Veja lá se a Consulta de Infecciologia é Agendada – Já passaram quase Dez Semanas . . . E Consulta nem Vê-la . . . Parasitas, Esses, Continuam de Boa Saúde . . .